病历怎么写怎么存？医疗机构和医生的法律必修课

简单说，医疗机构和医务人员写病历要客观、真实、准确、及时、完整、规范，保管上要妥善保存、防止丢失、不得篡改，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。这是《中华人民共和国民法典》和《医疗机构病历管理规定》划出的硬杠杠。下面把书写和保管的要点掰开揉碎讲清楚。

病历到底应该由谁来写、什么时候写？

病历不是“事后补”的回忆录，而是诊疗过程的同步记录。按《病历书写基本规范》，医务人员必须在规定时限内完成相应记录。比如入院记录应在患者入院后24小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。谁诊疗谁书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

这里要注意，签名不是走形式。电子病历也要用可靠的电子签名，和手写签名具有同等法律效力。实践中常见因代签、漏签、签名与诊疗人不符引发争议，法院往往据此认定病历真实性存疑。

病历书写有哪些绝对不能碰的红线？

最核心的红线是不得篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条明确，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。换句话说，病历动过手脚，举证责任直接倒置，医疗机构很难再自证清白。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

除了不能改，书写内容还要避免“主观臆断”。比如不能写“患者不配合”却不记录具体表现，不能把推测当诊断。客观描述事实、如实记录告知与拒绝，才是保护医患双方的写法。

病历保管的年限和权限怎么把握？

保管年限有硬性规定：门诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应当设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理，建立病历安全管理制度，防止病历丢失、损毁、被篡改。

调阅权限也要管住。除为患者提供诊疗服务的医务人员、经医疗质量管理等部门批准的查阅复制外，任何人不得擅自查阅。患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等，可依法申请复制病历，医疗机构应当在规定时间内提供。

电子病历和纸质病历保管要求一样吗？

法律效力上一样，管理要求上电子病历更严。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，操作痕迹可追溯。电子病历形成后，应当由系统自动生成并存储，任何人不得擅自修改。需要修改的，要保留修改痕迹、修改人和修改时间。

纸质病历打印后归档的，应当与电子记录内容一致，并由相应医务人员签名确认。实践中，有的机构电子病历系统时间戳不准、日志缺失，一旦涉诉，很难证明病历形成时间，这属于典型的管理漏洞。

患者要复制病历，医疗机构该怎么配合？

患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。医疗机构应当受理，并在规定期限内提供复制服务，复制件应当加盖证明印记。

这里要注意，复制范围不包括病程记录等主观部分吗？其实《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权复制国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。上海地区实践中，一般按“客观病历全部可复制”的口径执行，主观病历部分在发生争议后可通过封存程序处理。封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，封存后由医疗机构保管。

常见问题

病历写错了能直接改吗？

不能直接涂抹修改。按规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历修改要留痕。

患者拒绝签字，医务人员怎么办？

应当如实记录拒绝的内容和过程，并请患者或近亲属在病历中写明“拒绝××治疗，后果自负”并签名；拒绝签名的，由两名以上医务人员签字见证并记录在案。不能因为患者不签字就不记录。

病历丢失了，医疗机构要承担什么后果？

遗失病历资料，按《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条，推定医疗机构有过错。除非医疗机构能证明自己没有过错，否则可能承担赔偿责任。所以保管不是小事，制度、人员、系统都得跟上。

病历既是诊疗证据，也是法律档案。书写时多一分规范，保管时多一分严谨，纠纷来临时就少一分被动。遇到具体问题，建议结合自身情况咨询专业律师。